칼럼 | 정계정맥류에 대하여 <칸의 생각>

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  • 작성자칸 비뇨기과
  • 작성일16-01-12 22:38
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1. 정계정맥류가 고환이 미치는 악영향은 한마디로 치명적입니다.   

 

그러나, 정계정맥류의 심각성은 일반의사 뿐 아니라, 종합병원급 비뇨기과 전문의라도 인식하지 못하고 있는 경우가 많습니다.       

 

 

암처럼 치명적이지도 않고, ​염증처럼 심한 통증도 없고, 당장 불임도 아니므로, "당장은 큰 문제 없으니 지켜 봅시다" 라면서 ​간과하는 경우가 흔합니다.

 

이 병원에서는 "왼쪽 정계정맥류"라고 하고. 저 병원에서는 "양쪽 이라 하고", 또 다른 병원에서는 "전립선염 / 또는 부고환염"이라며 약을 처방하고, 어느 병원에서는 "당장 수술하라"하고, 다른 곳에서는 '치료는 필요 없으니 지켜 보자고" 합니다.    

​'누구의 말이 맞는 지????'  고민하는 경우가 많습니다.

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젊은 나이의 남성에게 불임판정은 신체적으로, 심리적으로, 그리고 사회적으로 중하므로 국민적 차원의 홍보가 필요한 항목이라고 생각합니다.  

 

 

과거에는 정계정맥류가 외관상 아주 심한 경우(3단계, 통증) 에 한하여 수술을 제한적으로 권하였습니다.

 

그러나, 선진국과 최근의 발전적인 의학계에서는 사춘기에는 2계,

그리고 정자의 상태가 나쁜 경우는 1단계에도 못 미치는 '불현성 정계정맥류'라도 초음파로 찾아 내어 적극적으로 치료하는 추세입니다. 

      

 

일측성 2단계만 되더라도 정자가 정상 임신 수준의 10% 이하로 감소되어 있는 경우를 드물지 않게 보게 됩니다.

 

사춘기는 결혼과 임신까지 대기 기간이 매우 길기 때문에, 질환의 점진적, 비가역적 악화를 예방하기 위해 조기에 치료하는 경향입니다.

      

 

가끔 메스컴에서 현대 남성들이 많은 스트레스와 환경호르몬 때문에 고환에 비상이 걸렸다는 이야기도 있지만, 이들 중에 상당수는 진단이 늦은 정계정맥류 환자일 것으로 필자는 생각합니다. 

       

 

2. 정계정맥류는 구조적 문제이므로 수술 이외의 약물이나 보조적인 치료법이 따로 없습니다.

  

 

수술의 기본 개념은 정맥순환의 정체를 일으키는 내고환정맥을 모두 차단하고, 정관정맥을 통해서 고환의 정맥혈이 심장으로 귀환하도록 하는 것입니다.

 

 

내고환정맥은 신장 높이에서 고환까지 길게 위치해 있습니다.

 

정맥 ​차단하는 높이에 따라   

(1) 팬티라인 높이가 가장 고전적인 [후복막법]

(2) 복강 바로 아래 높이가 [서혜부법]

(3) 음낭 시작 높이가 [서혜하부법]입니.

(4) 기타 [복강경]과 [색전술]은 후복막법 높이와 비슷합니다. 

 

 

1)  절제 높이의 차이는 남겨진 고환쪽 혈관 밑동(stump)의 길이의 차이이며, 이는 물리적으로 재발의 위험성과 비례합니다.

 

 수술 후 3-6개월 동안 회복기(정관정맥의 상대적 발달이 이루어지는 시기) 동안에 이 남겨진 stump에 울혈이 되는 경우 재발로 이어질 수 있습니다.

  남겨진 stump가 짧을 수록, 머물러 있는 유동적 혈액량이 적게 되어 혈전으로 굳어지고, 재발율도 낮아 집니다.    ​

 

2) 정계정맥류 재발 환자의 25% 정도가 도대정맥 등 고환피막(외투 tunics) 주변의 정맥혈관의 울혈로 발생합니다.

 

 하숫물의 양이 많아지면 그 주변으로 넘치는 현상입니다.

 서혜하부법에서는 절제선의 높이가 고환에 가까우므로 고환피막 정맥까지 차단할 수 있습니다.

 이로써 더 근본적인 치료에 접근하고,  재발을 더욱 억제할 수 있습니다.

  

논문과 교과서적으로는 정계정맥류 재발률이 [현미경하 서혜하부법은 1%] vs [기타 방법은 5-25%] 정도로 보고되어 있습니다.   

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본원의 [현미경하 서혜하부법]은 수술 부위가 얕아서 수면마취(정맥마취) 또는 국소마취로도 가능하고, 당일에 퇴원 (당일 ㅇ박 1일 입원)합니다.   

서구의 경우도 일반적으로 이러한 과정으로 진행합니다. (One Day Surgery)

술기의 꾸준한 발달로 인해서

(1) ​마취는 전신마취나 척추마취가 아닌 내시경검사 수준의 수면마취(정맥마취) 또는 국소마취로만으로도 가능합니다.

(2) 수술 부위 흉터는 음모에 가려지는 서혜부와 음낭의 경계선상으로서 미용적으로 무시할 정도입니다.

(3) 수술 후 회복 과정은 2-3일 동안 약간의 무게감 정도입니다.

이 모든 것들은 기존의 [후복박법]이나 [서혜부]와는 비교할 수 없는 [근치적]이면서도 [최소침습적 수술]입니다.

3. 정계정맥류가 재발된 경우에 최우선적 치료법 또한 [현미경하 서혜하부법]입니다. 

 

과거에 어떠한 방법(후복막, 복강경, 서혜부, 서혜하부, 색전술 등)으로 치료를 받았거나, 정계정맥류가 재발한 경우에 최우선의 치료법은 [현미경하 서혜하부법]이 정석입니다.

 

재발의 원인은 (1) 기존의 치료에서 고환정맥분지 일부를 빠뜨렸거나, (2) 수술 높이 이하 부위와 고환주변에서  새로운 정맥혈관 뭉치가 생성된 것과, (3) 이 두 가지가 혼재된 경우가 대부분이며, 

이 모든 문제를 한꺼번에 해결할 수 있는 유일한 방법은 고환 자체에서 수술이 가능한 [현미경하 서혜하부법] 뿐입니다. 이 경우 고환을 노출해서 [고환피막과 주변에 발달된 정맥혈관들도 제거]합니다.

 

기왕의 수술에서 결찰된 정맥혈관 보다 아래쪽에서 발생한 문제에 대하여, [색전술]로는 이미 결찰로 틀어 막힌 정맥혈관을 카테터로 뚫고 코일을 그 하방으로 진입시킨다는 설정 자체가 불가능합니다.  

대학병원 교수마저도 정계정맥류가 재발한 경우에는 [색전술]이 치료의 원칙인 것처럼 말하는 경우가 있지만, 재수술을 할 경우에 유착 때문에 고환동맥이 손상될 수도 있다는 염려 때문에 수술이 아닌 [색전술]로써,  빠뜨렸을 고환정맥분지를 차단할 기회라도 얻고자 하는 이유이지, 결코 색전술이 재발의 근본적인 문제를 해결해줄 것을 기대하는 것은 아닙니다.


물론 성공적인 수술을 위해서는 유착된 조직으로부터 '주 고환동맥혈관'과 '고환동맥 분지들'의 분리작업과 핸들링이 매우 중요하고, 피치 못할 동맥혈관 손상이 발생한 경우에는 현장에서 [동맥혈관 문합 및 재건성형수술]이 가능해야 합니다.  

 

본원은 정계정맥류수술 환자의 20-30%가 재수술 케이스이며, 필자는 타병원의 재발된 정계정맥류에 대하여 '4차 수술'까지 경험이 있으며, '동맥혈관-재건술'에도 다양한 성공적인 경험이 있습니다.

 

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​​​​​​A. 아직 국내의 전문의 수련-대학병원은 전신마취 또는 척추마취하에서 [후복막접근법]과 [서혜부법]을 주로 이용하고, 3-5일 정도 입원합니다.      

치료적 목적 외에도 수련의를 위한 교육적 목적과 행정적 이유도 있으리라 생각됩니다.

B. [복강경]은 그 도입 초기에는 치료 목적으로 잠시 사용되었다가, 낮은 성적과 가성비, 작지만 다발성 흉터로 인해 뒷전으로 밀려 났습니다.

C. [색전술]은 '중재적 영상의학​과'의 발달로써 그 성적이 진보하고 있는 것으로 보고 되고 있습니다.

'최소 칩습적 접근'의 경향에 비춰볼 때 올바른 발전이라고 생각합니다.

그러나, [색전술]은 [수술적 치료]와 단순한 비교에서 ​다음과 같은 제한점들을 고려해야 합니다.



(1) 시술 시간과 비례하는 연속적인 방사선 피폭 총량은 흉부 엑스선의 1000배 이상으로서 필히 고려할 사항입니다.

  생식기관인 고환에 연속적인 방사선 노출에 대해 환자는 선택에서 숙고할 권리가 있습니다.

 

(2) 고환정맥을 차단하는 위치가 [서혜하부] 보다 상대적으로 높을 수 밖에 없는 물리적 재발률

 

(3) 재발의 주범 중 하나인 고환피막(외투) 주변 정맥을 차단할 수 없는 점

 

(4) 다국적, 다양한 의료기관의 여러 의사에 의한 누적된 성적​과  더 오랜 기간의 통계작업의 필요성

 

(5) 통계 대상(모집단)의 조건이 처음부터 수술의 경우 보다 제한되어 있다는 점

 

   진료의 흐름상  정계정맥류 진단은 임상 진료과인 비뇨기과에서 하게 되며, 비뇨기과 의사가 환자의 상태를 판단 후 수술적 치료나 색전술 등 치료 방법을 결정합니다.

  색전술의 경우 비뇨기과에서 치료 방침으로 의뢰받은 경우에 한정되므로, 수술적 치료 대상과는  환자군의 질환정도나 기타 여건 등에서 다르게 됩니다. 

  ​혈관 기형 없이 색전술 카테터 접근이 가능한 환자군에 한정되며, 상대적으로 경한 환자군이 더 많게 됩니다.

 

   치료 대상이 다르므로 수술과 색전술을 동일선상 비교통계에 오류(bias)가 있습니다.

 

(6) ​재발의 판정 기준은 영상적 자료(도플러 초음파검사 /  혈관조영) 뿐 아니라, 환자의 증상의 변화, 반복되는 진찰, 정액검사 결과의 추이, 환자의 현병력의 흐름, 필요시 진단적 수술 등 '숙달된 비뇨기과 전문의'에 의한 연속적이고도 통합적인 판단으로 결정됩니다. 

 

재발판정 기준 또한 [영상의학과의 색전술]과 [비뇨기과의 수술]에서 각각 다르므로 비교통계에서 또 하나의 오류가 발생합니다. 

 

물론 어느 하나의 방법이 모두를 대신할 수는 없다고 생각합니다. ​

다양한 접근들은 나름의 자리에서 진보하고 있고, 이는 긍정적이며 서로의 접근법을 협력하고 보완해 가는 것이 올바른 의학적 발전이라고 생각합니다.



 

 

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정계정맥류는 고환의 비가역적인 섬유화를 일으키므로 치료 시기를 미루거나 놓치지는 말아야 한다고 생각합니다.

  

모든 정계정맥류를  전부 수술할 필요는 없습니다.

 

그러나, 비가역적으로 소리없이 진행하는 질환이므로 정기적인 추적 관찰은 계속되어야 합니다. 

 

그리고 수술적 치료가 필요하다고 판정되면, 그 때는 적극적으로 대처해야 할 것입니다.

 

  

* 이 글의 저작권은 서울프리마의원(= 칸비뇨기과)에 있습니다.

 


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