정계정맥류수술, 현미경하 서혜하부법
(varicocelectomy, microscopic subinguinal approach)

절개부터 봉합까지 전체 과정은 비뇨기과 최기열(전 울산대의대교수, 현 서울아산병원자문의)
단 한 명에 의하며, 누적 3000건 이상입니다.
(∼ 2024년 3월 국민건강보험공단 청구)

수술 건수 외에도 엄격한 진단 능력, 혈관지도 분석력, 동정맥외벽주위-미세혈관에 대한 능숙한 마이크로 핸들링, 미세동맥문합과 혈관성형,
수술 후 추적 검사와 재발의 판정 등∼ 전반에 걸쳐 전문성이 우러납니다.

수술 여부를 떠나서 진료만으로도 명쾌한 만족을 드립니다.

• 정계정맥류는 남성불임의 주범입니다.
• 고환은 정자뿐 아니라 남성호르몬을 생산하는 곳으로서, 남성의 엔진입니다.
• 통증이 없는 경우라도 방관해서는 절대로 안됩니다.
  증상 없이도 고환조직 손상(섬유화)이 진행하고 돌이킬 수 없기 때문입니다.
• 특히 사춘기에는 치료 시기를 놓친 탓에 영구적 손상에 빠지는 우를 범하지 않도록, 적극적인 대응이 필요합니다.

본원의 특징

[미세현미경하 서혜하부법]으로 수술합니다.

국제적으로 최선의 선택(treatment of choice)으로 확립되어있습니다.
재발률이 1%로서 가장 낮고, 방사선 노출이나 색전증의 위험성 없고, 마취 및 신체적 침습도에서 매우 안전하며 그런 만큼 회복도 빠릅니다.

1. 엄격한 초진검사와 재발검사 (정도와 원인 분석)
2. 현미경 단위의 미세혈관에 대한 숙련된 핸들링과 완벽을 위한 집요함
3. 대화하면서 수술할 정도의 마취 안전성
4. 무시할 정도의 수술 흉터
5. 평생의 주치의로서 지속인 관리

★★★ [색전술]의 왜곡 또는 진실 ​★★★

“고환을 방사선으로 썬텐하는 것이 고환을 위한 최상책이다??”

• 왜곡) 색전술 방사선량은 0.0454∼0.2mGy로서, 흉부엑스선에 못 미치는 미량이므로 안전하다???
• 진실) Absolutely No!!!

“ 단발끼리만 비교해서 만들어진 오답이며, 실제는 106,239mGy.cm2로서 흉부엑스선의 1,000배 이상입니다!!!”

• (1) 색전술은 정밀한 시술의 동영상을 얻기 위해서, 방사선이 초당 15(∼72)회 프레임으로 수십 분 동안 방출되면서, 흉부엑스선량의 250∼3,500배까지 도달하게 됩니다.
• (2) 더구나 타겟인 [고환과 부고환], 노출되는 [전립선과 정낭]들은 남성의 생식기관이고, 가임기의 젊은 나이까지 고려할 때,
  ① 임신과 태아에 미칠 악영향과 ② 평생 동안 생식세포의 변성과 암으로부터, 누구도 자유로울 수 없다는 사실에 숙고해야 합니다.

색전술에서 방사선에 노출되는 남성의 생식기관

색전술의 위험성

a. [정계정맥류를 위한 색전술의 방사능 노출] 관련 논문을 인용합니다.

b. [질병관리청]에서 제공하는 [국가건강정보포털]에서도 확인할 수 있습니다.

• 색전술에서 고환정맥을 차단하는 위치는 서혜하부보다 높기 때문에, 많은 양의 정맥혈관이 남겨지고, 이곳의 잠재적 정맥압은 물리적 재발의 원인입니다.

• 심한 정계정맥류에서는 높은 정맥압 때문에 샛길로서 도대정맥과 고환피막 등에서 측부정맥순환이 발달합니다. 이들은 재발의 주범이지만 색전술로 접근할 수 없는 곳입니다.

• 색전술에서 통계 대상(표본집단)은 수술에 비해 제한적입니다.
  색전술은 혈관의 기형 없이 카테터 접근이 가능한 환자군에 한정되고 경한 환자가 더 많습니다.
  ① 표본집단이 다를 뿐 아니라, ② 재발을 결정하는 기준 또한 임상의학과 영상의학 간에 상이하므로, 성적을 단순한 백분율로 비교하는 것은 오류(bias)입니다.

★★★ 정계정맥류의 이모저모 ​★★★

정계정맥류란?

고환 주변에서 만져지거나 보이는 구불구불한 고환정맥혈관 뭉치입니다.
누워있을 때는 완화되고, 서 있을 때나 복압이 올라갈 때 부풀어지는 양상입니다.
동통은 없는 경우가 흔합니다.
고환에 고인 정맥혈은 온도가 높고, 산소가 적으며, 독성 대사물질로 가득합니다.
수년 동안 고환조직은 비가역적인 섬유화가 진행됩니다.

원인

1. 고환정맥은 신장 근방까지 길게 연결되어 있습니다.
   직립 보행으로 중력과 복압 때문에 정맥혈은 고환 주위에 저류되기 쉽습니다.
   좌측이 우측보다 길고 신장정맥과 수직 구조이므로 더 자주 발생합니다.
   키가 크고 복압을 많이 쓰는 사람에게 더 흔합니다.
2. 역류를 막는 정맥판막의 부전으로도 발생합니다. 하지정맥류가 동반되기도 합니다.
3. 주변의 혈관이 고환정맥을 가로질러 압박하면서 혈류를 방해하는 경우도 있습니다.
4. 신장/후복막에 발생한 종양이나 섬유성 질환 때문인 경우도 있습니다.

진단 검사

(1) 진찰

1. 비임상적 정계정맥류 : 증상 없이 초음파검사에서 진단되는 경우
2. 1단계 : 복압을 올리면 음낭에서 덩어리가 만져지는 정도
3. 2단계 : 평소에 음낭에서 덩어리가 만져지는 정도
4. 3단계 : 평소에 음낭에서 덩어리가 보이는 정도

(2) 음낭도플러초음파검사

복압에 따라 오락가락하는 동적인 질환이기 때문에,
본원은 3회 이상 정확하게 검사를 합니다. (①누워서 / ②서서 / ③다시 누워서 검사)
환자의 체위와 복압에 따른 정맥의 역류, 크기, 범위, 동맥의 주행을 확인합니다.
(* 누운 자세의 단순 검사만으로는 오진하기 쉽습니다.)

정계정맥류 초음파검사

(3) 정액검사 (1주 간 금욕 후)

정자의 비교-정계정맥류수술 전후

수술의 대상

1. 청소년기에서 2단계 이상 (만져지는 경우)
2. 연령에 상관없이 3단계 (보이는 경우)
3. 정도에 상관없이 양측성인 경우
4. 고환의 크기 차이가 20% 이상이거나 정액검사 경과가 나쁜 경우
5. 불임남성에서 모든 단계의 정계정맥류
6. 고환에 무겁고 둔한 통증이 간헐적으로 있는 경우 (고환 손상이 진행한다는 증거)

수술방법 (정계정맥류절제술 varicocelectomy)

✳ 수술의 원리 : 고환정맥과 측부정맥을 차단시키고, 정맥혈이 정관정맥을 통해서만 귀환토록 유도합니다.

1. 현미경하 서혜하부법 (microscopic subinguinal approach)
   • ● 고환에 가장 근접해서 정맥을 차단합니다.

     ① 재발에 기여하는 잔여-혈관밑동(stump)이 가장 짧고,
     ② 고환피막-주변정맥까지 처리 가능하므로 재발률이 1%로서 가장 낮습니다.
     (색전술, 복강경, 후복막법으로는 해부학적으로 불가능하며, 오직 서혜하부로만 접근이 가능한 내용입니다)

   • ● 절개창이 작고 음모에 가려지는 부위입니다.
   • ● 마취가 안전하며(수면 또는 국소마취), 침습도가 피하층 수준으로 낮아서 회복이 빠릅니다.
   • ● 고환의 동맥과 분지들을 모두 보존을 위해서는 현미경적 주의를 요합니다.
     
     

     

     
     
     • (1) 수면/또는 국소마취, 수술현미경 세팅
     • (2) 음경 시작 높이에서 음낭 피부절개 (2∼3cm)
     • (3) 정삭 및 고환 노출
     • (4) 고환피막 주변정맥 절제 (도대정맥, 외측고환정맥 등)
     • (5) 정관(정관정맥)을 시야로부터 이격
     • (6) 정삭내 고환동맥과 임프관 보존
     • (7) 정삭내 고환정맥을 모두 결찰/절제
     • (8) 정삭의 재구성 후 피부 봉합
     • (9) 수술 직후 음낭도플러초음파검사 (고환동맥을 확인)
2. 기타 서혜부법, 후복막법, 색전술, 복강경

다음은 현존하는 정계정맥류수술 성적 비교입니다.
(국제적 비뇨기과학 교과서인 Campbell’s Urology 에서 발췌)

정계정맥류 치료 방법에 따른 재발률 비교 (%)
현미경하 서혜하부법이 가장 우수하고 안전하다는 것을 보여 줍니다.

현미경하-서혜하부법(본원)	서혜부	복강경	색전술	후복막
1	5-15	5-15	15-25	15-25

재발의 원인

1. 수술 후 남게 되는 고환정맥혈관 밑동(stump)에서 울혈
   서혜하부법은 혈관밑동(stump)이 가장 짧으므로 재발률이 1%입니다.
   기타 수술법 및 색전술은 혈관밑동(stump)이 길어서 고환에 미치는 정맥압이 높으므로, 울혈 및 진행 가능성이 높습니다.
2. 고환피막-주변정맥의 울혈 (도대정맥, 외측고환정맥 등)
   서혜하부법에서는 고환을 노출해서 이들을 절제하므로 재발률이 낮습니다.
   기타 수술법 및 색전술에서는 음낭을 추가로 수술해야만 가능한 내용입니다.
3. 놓친 고환정맥 분지의 울혈
   수술에서 놓치거나 색전술에서 접근이 불가한 고환정맥분지의 울혈
   왕성한 측부순환 때문에 현미경수술 시야가 아니면 정맥분지를 놓치기 쉽습니다.
4. 정관정맥의 기능부전
   정관수술, 탈장수술을 경험한 환자에 대해서는 정관정맥이 건재함을 미리 확인해야 합니다.
5. 수술 후 3개월 이내 지나친 복압증가
   운동선수, 성악가, 육체적 활동이 많은 직업에서 더 흔하며 주의를 요합니다.

예약부터 수술 그리고 퇴원 후까지

수술은 약 90분, 병원 체류시간은 약 6시간

1. 전화로 예약하고 안내사항 전달 (Tel. 02-2659-5254, 아스피린 복약 중단)
2. 예약 당일에 문진 -> 검사 -> 수술 -> 회복 및 퇴원
3. 검사 (진찰, 초음파검사, 정액검사, 혈액검사, 소변검사 등)
4. 검사결과에 따른 수술 여부와 방법을 결정
5. 수술 (수면마취나 국소마취로 약 90분 소요)
6. 회복실
7. 수술소견을 듣고 퇴원
8. 실손보험용 서류 발급 (당일 입원으로 처리)
9. 귀가 시 교통수단은 모두 가능 (승용차, 버스, 기차, 비행기 등)
   수술 후 통증은 하복부가 묵직한 둔통 수준
10. 수술 후 3일 째에 샤워, 봉합실은 녹는 실로 매몰봉합
11. 통상 수술 후 치료를 위한 내원은 없음
12. 수술 3개월과 6개월 후에 정액검사와 초음파검사
    이 기간에 하복부에 힘이 들어가는 운동은 제한

epilogue

고환은 남성의 상징이자, 가족과 후손에 대한 책임을 지고 있습니다.
정계정맥류는 멈추지 않고 진행하는 고환-섬유화 질환입니다.
임신을 위한 생식 기능 외에도, 평생 남성호르몬을 담당하는 주역으로서 성기능, 근골격, 심혈관, 뇌까지 미치는 중요한 장기입니다.

고환을 위한 치료에 대해 과하지 않으면서도, 엄격한 기준 안에서 적극적으로 대처하는 것이 필요할 것입니다.